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痔诊疗常规及出入院标准

痔是由多种原因引起的常见、多发的外科疾病。有症状的痔可称为痔病。痔的治疗方法较多,且各有其适应证、禁忌证,治疗不当会发生严重的并发症和后遗症

一、痔的分类和分度   痔主要分为内痔、外痔和混合痔。

1、内痔

内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理改变和移位,内痔的主要临床表现是出血和脱出,可伴发排便困难以及血栓、嵌顿和绞窄。

内痔根据其症状的严重程度分为度四度:

Ⅰ度:便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血可自行停止;无痔脱出。Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳。Ⅲ度:偶有便血;排便或久站及咳嗽、劳累或负重时有痔脱出,需用手还纳。Ⅳ度:偶有便血;痔脱出不能还纳。

2、外痔:  外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张、血栓或纤维化。如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。

3、混合痔

混合痔是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合,严重时表现为环状痔脱出。

二、痔的检查方法。

1、肛门视诊有无内痔脱出,肛门周围有无湿疹,有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘,必要时可行蹲位检查。观察并记录脱出内痔的部位、大小和有无出血以及痔黏膜有无糜烂和溃疡。

2、肛管直肠指诊是本病重要的检查方法。I、Ⅱ度内痔指检时无异常;对反复脱出的Ⅱ、Ⅲ度内痔,指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

3、肛门直肠镜肛门直肠镜检查可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。对有排便功能障碍或括约肌损伤的患者应行进一步检查。

三、痔的鉴别诊断即使有痔存在,也应该注意与结直肠癌或息肉、

肛裂、肛管癌、肛乳头肥大、肛门直肠性传播疾病、肠道炎性疾病以及直肠黏膜脱垂等疾病进行鉴别。

四、痔的治疗

无症状的痔无需治疗。痔的治疗目的重在消除、减轻其主要症状,而非根治。解除痔的症状应视为治疗效果的标准。根据病人情况采用相应的非手术或手术治疗。

1、一般治疗改善饮食,保持大便通畅,注意肛门会阴部清洁,温热坐浴等对各类痔的治疗都是必要的。

2、药物治疗痔的药物可用于任何痔患者,是Ⅰ、Ⅱ度内痔患者的首选疗法。

3、局部药物治疗:包括栓剂、软膏、洗剂。含有黏膜保护和润滑成分的复方角菜酸脂栓以及洗必太栓等对急性发作的内痔具有治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状,但不应长期和预防性使用。

4、全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。(1)静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等,可减轻内痔急性期症状,但数种静脉增强剂合用无明显优越性;(2) 抗炎镇痛药:抗炎镇痛药能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛。

5、痔的胶圈套扎疗法适用于各度内痔和混合痔的内痔部分,尤其是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者,不适用于有并发症的内痔和肛乳头肥大。套扎部位在齿状线上区域,并发症有直肠不适与坠涨感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。

6、痔的手术治疗

手术治疗适用于非手术治疗无效且无手术禁忌证者。

痔的围手术期处理:

 术前应作常规必要的物理和实验室检查。手术前可采用口服洗肠液、灌肠或排便等方式进行肠道准备。一般不主张术前预防性使用抗生素,但对体弱、高龄、肛管有炎症、手术创面较大及获得性免疫缺陷综合征和器官移植手术后的患者,预防性使用抗生素。

术后并发症的防治:

1、出血:各种痔手术都有发生出血的可能,应注意手术中严密止血和术后观察。

2、尿潴留:术前排尿、手术结束时避免在肛管内留置敷料、严格控制输液量和输液速度、减少吗啡和布比卡因等麻醉药的应用可减少术后尿潴留。

3、疼痛:使用长效麻醉合剂、手术后使用镇痛药、局部使用黏膜保护剂等措施具有减轻疼痛的效果。

4、肛门失禁:过度扩肛、肛管括约肌损伤、内括约肌切开等治疗易于发生肛门失禁。患者原有肛管功能不良、肠易激综合征、产科创伤、神经疾患等疾病可增加肛门失禁发生的危险。

5、肛门狭窄:多个痔切除手术、注射疗法、痔环形切除、痔上黏膜环切钉合术等有导致术后肛门狭窄的可能。肛门狭窄的治疗措施包括扩肛、肛管成形术。其他并发症包括直肠黏膜外翻、肛周皮赘等,需注意防治。

7、特殊患者的处理

1、痔急性嵌顿:嵌顿痔是痔的急症,早期可在局麻下采用手法复位同时应用药物治疗。对嵌顿时间长或痔表面糜烂、坏死者,可局部应用解除括约肌痉挛的药物。对嵌顿痔手法复位失败、嵌顿时间长而出现绞窄坏死者,应采取手术治疗以解除嵌顿、去除坏死组织、预防感染。

2、妊娠和产后早期的痔:首选黏膜保护剂和静脉增强剂进行药物治疗。禁用硬化剂注射。对痔的严重并发症和药物治疗无效的患者,应选择简单有效的手术方式。

3、痔并发贫血:应注意排除导致贫血的其他疾病,对痔导致的贫血首先考虑手术治疗。

4、痔合并免疫缺陷:免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在手术治疗时,建议预防性使用抗生素。

五、出入院标准

入院标准

症状较重,影响患者正常生活,有手术适应症,无手术禁忌,经非手术治疗无效者,需入院系统治疗。

出院标准:经治疗病情缓解,无明显出血、疼痛,术后患者刀口创面基本愈合,无感染、出血等并发症,估计患者出院后经过基本创面清洗与换药能愈合者。患者自动出院须签订自动出院协议书。

疗效便准

痔的治疗目的重在消除、减轻其主要症状,而非根治。解除痔的症状应视为治疗效果的标准。

治愈:患者症状消失,无便血、疼痛及肛门不适感。

有效:症状较前明显减轻,较少发生便血,肛门轻度疼痛或不适感。