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肛裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向于肛管纵轴平行,长0.5~1.0cm,呈梭形或椭圆形,常引起肛周剧痛。多见于青、中年人,绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上,也可在前正中线上,侧方出现肛裂极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病(如结核、溃疡性结肠炎及Crohn病等)或肿瘤的可能。

1病因

肛裂的病因尚不清楚,可能与多种因素有关。长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、坚硬,此区域血供亦差;肛管与直肠成角相延续,排便时,肛管后壁承受压力最大,故后正中线处易受损伤。肛管内原有病变,如肛窦炎、肛乳头炎、直肠炎、结核等均可引发肛管溃疡,形成肛裂。近来研究认为肛门内括约肌压力在静息期增高与肛裂发生关系密切。
  

2临床表现

肛裂患者有典型的临床表现,即疼痛、便秘和出血。疼痛多剧烈,有典型的周期性:排便时由于肛门内神经末梢受刺激,立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛,称为排便时疼痛;便后数分钟可缓解,称为间歇期;随后因肛门括约肌收缩痉挛,再次剧痛,此期可持续半到数小时,临床称为括约肌挛缩痛。括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解,但再次排便时又发生疼痛。以上称为肛裂疼痛周期。患者因害怕疼痛不愿排便,久而久之引起便秘,粪便更为干硬,便秘又加重肛裂,形成恶性循环。排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹或滴鲜血,大量出血少见。
  

3检查

1.直肠指诊及内镜检查
对难以确诊的肛裂可酌情进行直肠指诊及肛门镜检查,操作时应动作轻柔,以免引起病人剧痛。
2.组织病理学检查
对位于侧位的慢性溃疡,要想到有否结核、癌、克罗恩病及溃疡性结肠炎等罕见病变,行活组织病理检查可鉴别诊断。

4鉴别诊断

依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”,不难做出诊断。应注意与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴别,如Crohn病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别,可以取活组织做病理检查以明确诊断。肛裂行肛门检查时,常会引起剧烈疼痛,有时需在局麻下进行。
  

5治疗

急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗;慢性肛裂可用坐浴、润便加扩肛的方法;经久不愈、保守治疗无效且症状较重者可采用手术治疗。
1.一般治疗
非手术治疗原则是解除括约肌痉挛,止痛,帮助排便,中断恶性循环,促使局部愈合。具体措施如下:①排便后用1∶5000高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁。②口服缓泻剂或石蜡油,使大便松软、润滑;增加饮水和多纤维食物,以纠正便秘,保持大便通畅。③肛裂局部麻醉后,患者侧卧位,先用示指扩肛后,逐渐伸入两中指,维持扩张5min。扩张后可解除括约肌痉挛,扩大创面,促进裂口愈合。但此法复发率高,可并发出血、肛周脓肿、大便失禁等。
2.手术治疗
(1)肛裂切除术 即切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌,可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌,创面敞开引流。缺点为愈合较慢。
(2)肛管内括约肌切断术 肛管内括约肌为环形的不随意肌,它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。手术方法是在肛管一侧距肛缘1~1.5cm做小切口达内括约肌下缘,确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线,剪断内括约肌,然后扩张至4指,电灼或压迫止血后缝合切口,可一并切除肥大肛乳头、前哨痔,肛裂在数周后自行愈合。该方法治愈率高,但手术不当可导致肛门失禁。